Chính sách Bảo hiểm xã hội

Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế

Tháng Tư 23, 2013 ·

 

     Trả lời:

     Điều 21 Luật bảo hiểm y tế quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cụ thể điểm b khoản 1 Điều này; chủ trì, phối hợp với cơ quan liên quan ban hành danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

     Điều 22 Luật bảo hiểm y tế quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế. Cụ thể, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng như sau:

1. Đối với dịch vụ y tế thông thường Quỹ bảo hiểm y tế chi trả:

- 100% chi phí KCB đối với các đối tượng: người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và chuyên môn kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân.

- 95% chi phí KCB đối với các đối tượng: người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn. Đặc biệt khó khăn. Phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.

- 80% chi phí đối với các đối tượng khác. Phần còn lại do người bệnh tự thanh toàn với cơ sở KCB.

Các đối tượng quy định nêu trên, được chi trả 100% chi phí KCB trong trường hợp:

+ Tổng chi phí của một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu (hiện nay là 97.500 đồng).

+ Đăng ký và KCB đúng nơi đăng ký ban đầu tại trạm y tế xã.

2. Đối với dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn

Trường hợp có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo 3 mức quy định (100%, 95%, 80%), nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, người bệnh đồng chi trả chi phí ngoài phần quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

Riêng các đối tượng là: Trẻ em dưới 6 tuổi; Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19/8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh: những đối tượng này bị mất sức lao động từ 81% trở lên; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh: khi những đối tượng này điều trị vết thương, bệnh tật tái phát được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% theo quy định.

      Văn bản liên quan:

- Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế

- Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế – Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Luật bảo hiểm y tế và Nghị định số 62/2009/NĐ-CP